جراحة الأوعية الدموية | Vascular Surgery
تعد جراحة الأوعية الدموية فرعاً طبياً تخصصياً يركز على التدبير الجراحي لأمراض الدورة الدموية المحيطية (Pathologies of the peripheral circulation). ويتمثل الهدف الرئيسي لمعظم الإجراءات الوعائية في استعادة الوظيفة الدورانية للأوعية المصابة، وذلك من خلال إزالة الانسدادات (Occlusions) أو إعادة توجيه مسار تدفق الدم (على سبيل المثال: الجراحة الالتفافية/ الباي بأس – Bypass). وتُنفذ التدخلات الجراحية إما عن طريق الجراحة المفتوحة (Open surgery) أو الجراحة الوعائية طفيفة التوغل (Endovascular surgery). وتتطلب هذه التدخلات نهجاً علاجياً متعدد التخصصات، يضم كلاً من جراحي الأوعية الدموية، وأطباء الأشعة التداخلية (Interventional radiologists)، وأطباء التخدير (Anesthesiologists)، بالإضافة إلى طواقم التمريض، وأخصائيي العلاج الطبيعي، وأخصائيي العلاج الوظيفي.
النواسير الشريانية الوريدية (Arteriovenous (AV) Fistulas)
التعريف (Definition)
الناسور الشرياني الوريدي هو مفاغرة (Anastomosis) يتم إنشاؤها جراحياً بين شريان ووريد. يُجرى هذا الإجراء عادةً للمرضى الذين يعانون من داء الكلى في مراحله الأخيرة (End-stage renal disease) ويحتاجون إلى وصول وعائي دائم لغسيل الكلى (Hemodialysis)، وعلى الرغم من ذلك، قد يكون الناسور خلقياً في حالات أخرى.
الاستطبابات (Indications)
- القصور الكلوي المزمن (CKD) في المرحلة الخامسة: ويُعرف بكون معدل الترشيح الكبيبي (GFR) أقل من 30 مل/دقيقة.
- الحاجة الملحّة لبدء الغسيل الكلوي.
مضادات الاستطباب (Contraindications)
- انسداد وريدي (Venous occlusion).
- بتر في الطرف.
- مرض الشرايين المحيطية المتقدم المصحوب بنخر (Necrosis) في الطرف المراد إنشاء الناسور فيه.
الإجراء الجراحي (Procedure)
الرعاية قبل الجراحة (Preoperative care):
- الصيام (Nil per os – NPO) لمدة 8 ساعات.
- شرح الإجراء، وفوائده، ومخاطره، والبدائل المتاحة للحصول على الموافقة المستنيرة.
- الفحوصات المخبرية:
- عدد الصفيحات الدموية > 50,000.
- زمن البروثرومبين (PT) وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي (PTT) ضمن النطاقات المقبولة.
- التصوير المطلوب: تصوير الدوبلر الملون (Duplex ultrasonography).
- يتم إيقاف مضادات التخثر قبل الإجراء.
- الوقاية بالمضادات الحيوية: سيفالوسبورين من الجيل الأول (سيفازولين).
في غرفة العمليات (In the OR):
- يُوضع المريض في وضع الاستلقاء الظهري (Supine position).
- تأمين وصول وريدي (IV access).
- المراقبة المستمرة لـ: معدل ضربات القلب، ضغط الدم، تشبع الأكسجين (قياس التأكسج النبضي)، ومراقبة نظم القلب (ECG).
الرعاية الجراحية (Operative care):
تتضمن تقنيات الناسور الشرياني الوريدي الأكثر شيوعاً ما يلي:
- ناسور كعبري-رأسي (Radiocephalic fistula).
- ناسور عضدي-رأسي (Brachiocephalic fistula).
- ناسور عضدي-بازلي منقول (Transposed brachiobasilic fistula).
- يُوصى بإجراء الناسور في الذراع غير المهيمنة (Nondominant arm)، مع وضع الوصول في أبعد نقطة ممكنة (Distally).
- الناسور الكعبري-الرأسي (ناسور بريسيا-سيمينو – Brescia-Cimino fistula):
- يُجرى شق عرضي في الرسغ.
- يتم تشريح الشريان الكعبري والوريد الرأسي.
- يُجرى بضع الشريان (Arteriotomy) في الجانب الأمامي الوحشي للشريان الكعبري، وبضع الوريد (Venotomy) المقابل في الوريد الرأسي.
- تتم مفاغرة الوعاءين باستخدام خيوط جراحية غير قابلة للامتصاص.
- الناسور العضدي-الرأسي (ناسور كوفمان – Kaufmann fistula):
- يُجرى شق عرضي فوق الحفرة المرفقية (Antecubital fossa).
- يتم تشريح الشريان العضدي والوريد الرأسي.
- يُجرى بضع الشريان والوريد في كل وعاء.
- تتم المفاغرة باستخدام خيوط جراحية غير قابلة للامتصاص.
- الناسور العضدي-البازلي المنقول (نهج على مرحلتين):
- يُجرى شق عرضي بعيداً عن الحفرة المرفقية.
- يتم تشريح الشريان العضدي والوريد البازلي.
- يُجرى بضع الشريان في الشريان العضدي البعيد.
- يُربط الوريد البازلي البعيد ويُقطع، مما يترك نهاية حرة.
- تتم مفاغرة نهاية الوريد البازلي مع بضع الشريان العضدي باستخدام خيوط غير قابلة للامتصاص.
الخطوات النهائية:
- يُستخدم تصوير الدوبلر الوعائي للتأكد من سالكية (Patency) الناسور.
- يُغلق الجلد على طبقات باستخدام خيوط غير قابلة للامتصاص، وتُنظف المنطقة من أي بقايا (مثل الدم أو الأنسجة الدهنية).
- توضع شاش معقم وضمادة على الجرح الجراحي.
- يتم توثيق: ساعة البدء، ساعة الانتهاء، الخطوات المتبعة، وأي مضاعفات واجهت الجراح.
الرعاية بعد الجراحة (Postoperative care)
- المراقبة في غرفة الإفاقة لمدة 6 ساعات إذا لزم الأمر، أو النقل المباشر إلى الأجنحة، وفقاً لحالة كل مريض.
صيانة الناسور (Fistula maintenance):
- المراقبة أثناء جلسات غسيل الكلى.
- تدريب المريض على فحص الناسور للتحسس “الهرير” (Thrill)، وهو ما يشير إلى سالكية الناسور. يجب أن يتم تقييم الناسور أيضاً من قبل الطبيب في المواعيد الروتينية.
- ضمان النظافة الجيدة، وتجنب ارتداء الملابس أو المجوهرات فوق منطقة الوصول لمنع تقييد تدفق الدم.
- يمكن استئناف الاستحمام والأنشطة اليومية حسب قدرة المريض وتحمله.
المضاعفات (Complications)
- متلازمة السرقة (Steal syndrome): انتقال الدم إلى الطرف عبر الناسور دون دخوله الشعيرات الدموية، مما يؤدي إلى انخفاض التروية في الطرف البعيد.
- الأعراض السريرية: ألم في اليد، برودة، خلل حسي أو حركي، زرقة أو شحوب في الأصابع، وضعف أو غياب النبض.
- خثار (Thrombosis).
- ورم دموي (Hematoma).
- نزف (Hemorrhage).
- وذمة (Edema).
- أم الدم/ أم الدم الكاذبة (Aneurysm/pseudoaneurysm): مضاعفة شائعة بسبب تكرار الوخز بالإبر أثناء غسيل الكلى. ولتجنب ذلك، يجب إدخال الإبرة في نقاط مختلفة بنمط دوراني.
- عدوى الناسور (Fistula infection).
- تضيق الوريد المركزي (Central venous stenosis).
- فشل النضج (Failure to mature): وغالباً ما يكون بسبب تضيق المفاغرة (Anastomotic stricture).
بصفتي خبيراً في الترجمة الطبية، يسعدني تقديم الترجمة الدقيقة والمهنية للنص المذكور، مع مراعاة المصطلحات الطبية التخصصية والأسلوب الأكاديمي الرصين:
استئصال الخثرة / استئصال الصمة (Thrombectomy/Embolectomy)
التعريف (Definition)
استئصال الخثرة هو إجراء تداخلي يُستخدم لإزالة جلطة دموية أو خثرة (thrombus) جراحياً من وعاء دموي عبر أجهزة تداخلية وعائية (endovascular devices) تحت التوجيه التصويري.
التصنيف (Classification)
- استئصال الخثرة بالسحب (Pullback thrombectomy): باستخدام قثطار بالوني (balloon catheter).
- استئصال الخثرة بالشفط (Aspiration thrombectomy).
- التفتيت (Fragmentation):
- استئصال الخثرة بإعادة الدوران (Recirculation thrombectomy): يعمل على سحق الخثرة وتحويلها إلى شظايا مجهرية.
- استئصال الخثرة دون إعادة دوران (Nonrecirculation thrombectomy): يعمل على تفتيت الخثرة إلى شظايا مرئية (كبيرة).
- استئصال الخثرة بمساعدة الطاقة (Energy-assisted thrombectomy): يستخدم الموجات فوق الصوتية، أو الليزر، أو الترددات الراديوية لتحليل الخثرة.
دواعي الاستعمال (Indications)
- السكتة الدماغية (Stroke): إصابة نسيج الدماغ بعد انقطاع تدفق الدم (سكتة دماغية إقفارية) أو نزيف نشط (سكتة دماغية نزفية) يصاحبهما عجز عصبي مميز.
- احتشاء عضلة القلب (MI): إصابة في عضلة القلب ناتجة عن نقص التروية، وتتميز بارتفاع إنزيمات القلب (خاصة تروبونين T)، وتغيرات في تخطيط القلب الكهربائي (ECG) تشير إلى نقص التروية في مسارين متجاورين، بالإضافة إلى ألم الصدر.
- الانصمام الرئوي (Pulmonary embolism – PE): حالة قد تكون مميتة تحدث نتيجة انسداد لمعة الشريان الرئوي الرئيسي أو فروعه بمادة ما (مثل الخثرة، أو الهواء، أو السائل الأمنيوسي، أو الدهون).
مضادات الاستطباب (Contraindications)
- النزيف داخل الجمجمة (Intracranial hemorrhage).
- وجود منطقة احتشاء كبيرة (Large infarct core) مع منطقة “شبه احتشاء” (penumbra) ضئيلة.
- انسداد الأوعية الدموية الصغيرة.
- اعتلالات التخثر (Coagulopathies).
- ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط.
الإجراء (Procedure)
الرعاية قبل الجراحة (Preoperative care):
- الصيام (NPO) لمدة 8 ساعات.
- شرح الإجراء، وفوائده، ومخاطره، والبدائل المتاحة للحصول على الموافقة المستنيرة.
- الفحوصات المخبرية: عدد الصفائح الدموية > 50,000، زمن التخثر الجزئي (PTT) وزمن البروثرومبين (PT) ضمن النطاقات المقبولة، وظائف الكلى (الكرياتينين في المصل ونيتروجين يوريا الدم ضمن النطاقات الطبيعية)، والهيموغلوبين الغليكوزيلي (HbA1c).
- الصور التشخيصية: الموجات فوق الصوتية، وتصوير الرأس المقطعي (CT).
- يتم إيقاف مضادات التخثر قبل الإجراء.
داخل غرفة العمليات:
- يُوضع المريض في وضع الاستلقاء الظهري (supine position).
- تأمين منفذ وريدي (IV access).
- المراقبة المستمرة: معدل ضربات القلب، ضغط الدم، تشبع الأكسجين (قياس التأكسج النبضي)، ومراقبة نظم القلب (ECG).
الرعاية أثناء العملية (Operative care):
توجد عدة تقنيات لاستئصال الخثرة، وتستخدم الخطوات التالية القثطار البالوني والدعامة (stent) لإزالة الخثرة:
- إدخال القثطار البالوني عبر ثقب في الفخذ.
- توجيه القثطار حتى يصل إلى الخثرة.
- تمرير سلك مرشد (guidewire) عبر الخثرة.
- تمرير قثطار دقيق (microcatheter) فوق السلك المرشد وعبر الخثرة.
- نشر الدعامة (stent) داخل الوعاء بمجرد وصولها إلى الخثرة.
- تعمل بروزات الدعامة على تثبيت الخثرة على سطحها.
- حقن مادة التباين عبر القثطار البالوني للتأكد من سالكية الوعاء.
- نفخ البالون لتقييد التدفق مؤقتاً والسماح بإزالة الدعامة مع الخثرة والقثطار الدقيق.
- إجراء تصوير وعائي (angiography) للتأكد من إزالة الخثرة بالكامل.
- إزالة القثطار البالوني.
الخطوات النهائية:
- وضع شاش معقم وضمادة فوق موقع الثقب.
- التوثيق: اسم الإجراء، ساعة البدء، ساعة الانتهاء، الخطوات المتبعة، والمضاعفات التي حدثت.
الرعاية بعد الجراحة (Postoperative care):
- المراقبة في غرفة الإنعاش لمدة 6 ساعات، ثم النقل إلى الأجنحة. قد يحتاج المرضى الذين يعانون من حالات عصبية إلى الدخول إلى وحدة العناية المركزة للأعصاب (neurosurgery ICU).
- المراقبة الدقيقة لـ: ضغط الدم (ارتفاع ضغط الدم قد يؤدي إلى إصابة إعادة التروية)، درجة الحرارة (الحمى)، مستوى الجلوكوز (فرط سكر الدم يؤدي إلى نتائج سريرية أسوأ)، وإجراء فحص عصبي دوري.
المضاعفات (Complications)
- تفتت المادة الصمية (Dislodging of embolic material).
- تضيق في موقع استئصال الخثرة (Stenosis).
- انثقاب أو تسلخ الوعاء الدموي (Vessel perforation or dissection).
- أورام دموية في الفخذ أو خلف الصفاق (Groin/retroperitoneal hematomas).
- إعادة الانسداد (بسبب كثرة الصفيحات أو وجود تضيق مسبق).
مجازة الشرايين المحيطية (Peripheral Artery Bypass – PAB)
التعريف (Definition)
تُعد مجازة الشرايين المحيطية (وتُعرف أيضاً بالمجازة الوعائية المحيطية) إجراءً جراحياً يُستخدم فيه طُعم (graft) لاستعادة التروية الدموية لقطاع من الدوران الشرياني يقع بعيداً عن منطقة الانسداد (distal to an occlusion). يمكن إجراء هذه العملية في أي قطاع من قطاعات الدوران الدموي نظرياً.
دواعي الاستعمال (Indications)
- داء الشرايين المحيطية (Peripheral artery disease – PAD): انسداد لمعة الشريان، وغالباً ما يكون ثانوياً لتصلب الشرايين أو التخثر، مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم إلى الأعضاء الحشوية أو الأطراف البعيدة. قد يكون الأفراد في البداية بدون أعراض، ثم تتطور لاحقاً لتشمل خللاً في وظائف الأعضاء، أو عرجاً (claudication)، أو تغير لون الجلد، أو قرحات إقفارية، أو غرغرينا.
- يُسمى التضيق في القلب بـ داء الشريان التاجي (Coronary artery disease).
- يُسمى التضيق في الدماغ بـ داء الأوعية الدماغية (Cerebrovascular disease).
- يُسمى التضيق في الكلى بـ داء الأوعية الكلوية (Renovascular disease).
- قد يسبب التضيق في الساقين ألماً عند المشي (العرج المتقطع).
- يُعد التدخين أقوى عوامل الخطر لداء الشرايين المحيطية.
- الإصابات الشريانية الرضّية.
- أم الدم (Aneurysms).
مضادات الاستطباب (Contraindications)
- تاريخ مرضي لجراحات القلب (مثل تركيب الدعامات، أو توسيع الشرايين، أو مجازة الشريان التاجي).
- الأمراض التنفسية (مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن).
الإجراء (Procedure)
الرعاية قبل الجراحة (Preoperative care):
- الصيام (NPO) لمدة 8 ساعات.
- شرح الإجراء والحصول على الموافقة المستنيرة.
- الفحوصات المخبرية: عدد الصفائح الدموية > 50,000، مستوى كافٍ من الهيموغلوبين والهيماتوكريت، زمن التخثر الجزئي (PTT) وزمن البروثرومبين (PT) ضمن النطاقات المقبولة، تحديد فصيلة الدم والمطابقة (cross and match)، وظائف الكلى (الكرياتينين في المصل ونيتروجين يوريا الدم ضمن النطاقات الطبيعية ما لم يكن الإجراء متعلقاً بالأوعية الكلوية)، والهيموغلوبين الغليكوزيلي (HbA1c).
- التصوير المطلوب: تخطيط الصدى (ultrasonography).
- قد يتضمن الإجراء فقدان كمية كبيرة من الدم تتطلب نقله؛ لذا يتم توفير منتجات الدم بعد تحديد فصيلة دم المريض.
- يتم إيقاف مضادات التخثر قبل الإجراء.
- إعطاء مضاد حيوي وقائي في غضون ساعة واحدة قبل الإجراء: سيفالوسبورين الجيل الأول (سيفازولين).
داخل غرفة العمليات:
- يُوضع المريض في وضع الاستلقاء الظهري (supine position).
- تأمين منفذ وريدي.
- المراقبة المستمرة: معدل ضربات القلب، ضغط الدم، تشبع الأكسجين، ومراقبة نظم القلب (ECG).
الرعاية أثناء العملية (Operative care):
يختلف الإجراء اختلافاً كبيراً اعتماداً على التشريح الجراحي وموقع الانسداد، إلا أن المبدأ الأساسي للمجازة الشريانية المحيطية هو إنشاء مفاغرات (anastomoses) قريبة وبعيدة في قطاعات خالية من المرض. تشمل بعض أمثلة المجازات:
- المجازة الحرقفية الفخذية (Iliofemoral bypass): حيث يتم وصل الشريان الحرقفي (في نفس الجانب أو الجانب المقابل) بالشريان الفخذي المشترك (CFA).
- المجازة الأبهرية الفخذية الثنائية (Aortobifemoral bypass): حيث يتم وصل الشريان الأبهر البطني بكلا الشريانين الفخذيين المشتركين.
- المجازة الفخذية المأبضية (Femoropopliteal bypass): حيث يتم وصل الشريان المأبضي بشريان فخذي واحد.
- تُصنع الطعوم من مواد عضوية (مثل الوريد الصافن المحصود) أو اصطناعية (مثل بولي تترافلورو إيثيلين – PTFE).
الخطوات النهائية:
- إغلاق الجلد على طبقات باستخدام خيوط جراحية غير قابلة للامتصاص، وتنظيف الموقع من أي بقايا (مثل الدم أو الأنسجة الدهنية).
- وضع شاش معقم وضمادة فوق الجرح الجراحي.
- التوثيق: اسم الإجراء، ساعة البدء، ساعة الانتهاء، الخطوات المتبعة، والمضاعفات التي حدثت.
الرعاية بعد الجراحة (Postoperative care)
- المراقبة في غرفة الإنعاش لمدة 6 ساعات، ثم النقل إلى الأجنحة.
- الفحص السريري:
- وعائياً: تقييم النبضات، زمن الامتلاء الشعري، والأورام الدموية.
- عصبياً: التنميل (paresthesias)، والشلل.
المضاعفات (Complications)
- عدوى الموقع الجراحي (SSI): عدوى تحدث في أو بالقرب من الشق الجراحي خلال 30 يوماً بعد الإجراء، أو خلال 90 يوماً إذا تم زرع مادة اصطناعية. تُصنف حسب عمق الإصابة إلى: سطحية، أو عميقة، أو في الأعضاء/الفراغات الجسدية.
- النزيف/الورم الدموي.
- أم الدم/أم الدم الكاذبة (Aneurysm/pseudoaneurysm).
- فشل المفاغرة (Failure of anastomoses).
- الالتهاب الرئوي.
- انسداد الطُعم (Graft occlusion).
- إصابة الأعصاب المجاورة.
