الخلل الوظيفي الجنسي لدى الذكور | Male Sexual Dysfunction

لمحة عامة (Overview)

التعريف (Definition)

الخلل الوظيفي الجنسي لدى الذكور هو مجموعة من الاضطرابات التي تتداخل مع أي مرحلة من مراحل دورة الاستجابة الجنسية لدى الذكر، مما يؤدي إلى اختلال الوظيفة الجنسية الطبيعية.

جدول: مراحل دورة الاستجابة الجنسية (Stages of the sexual response cycle)

المرحلة (Stage)	التغيرات لدى الإناث (Changes in females)	التغيرات لدى الذكور (Changes in males)	التغيرات المشتركة (Changes in both)
الرغبة (Desire)	الدافع أو الاهتمام بالنشاط الجنسي.	الدافع أو الاهتمام بالنشاط الجنسي.	يُعبر عنها بالخيالات الجنسية.
الإثارة/التهيج (Excitement/arousal)	تبدأ إما بالخيال أو بالاتصال الجسدي. • ترطيب المهبل. • انتصاب البظر. • تورم الشفرين. • ارتفاع الرحم في الحوض (التخييم/Tenting).	تبدأ إما بالخيال أو بالاتصال الجسدي. • الانتصاب وتضخم الخصيتين.	• التوهج (Flushing). • انتصاب حلمة الثدي. • تغيرات ديناميكية الدم (زيادة معدل التنفس، والنبض، وضغط الدم).
الرعشة/إيغار الشهوة (Orgasm)	انقباضات مهبلية ورحمية.	• شد كيس الصفن. • إفراز بضع قطرات من السائل المنوي. • القذف.	• تكشير الوجه. • تفريغ التوتر الجنسي. • تغيم طفيف في الوعي. • انقباضات لاإرادية في المصرة الشرجية. • ارتفاع حاد في ضغط الدم والنبض.
الارتخاء/الخمود (Resolution)	تمر النساء بفترة عصيان (Refractory period) قصيرة جداً أو منعدمة.	يمر الرجال بفترة عصيان تستمر من دقائق إلى ساعات، لا يمكنهم خلالها اختبار الرعشة مرة أخرى.	• ارتخاء العضلات. • عودة الحالة القلبية الوعائية إلى المستويات الأساسية. • عودة الأعضاء الجنسية إلى وضعها الطبيعي قبل الإثارة.

الوبائيات (Epidemiology)

• انخفاض اللبيدو (الرغبة الجنسية): يصيب 5%−15% من الرجال، ويزداد معدل الحدوث مع تقدم العمر.
• ضعف الانتصاب (Erectile dysfunction): يصيب 18% من الرجال في المرحلة العمرية الممتدة بين 50 و59 عاماً، ويزداد معدل الحدوث مع تقدم العمر.
• القذف المبكر/المبتسر (Premature ejaculation): يُعد اضطراب القذف الأكثر شيوعاً، وتُقدّر نسبة انتشاره بنحو 20%−30%.

الوظيفة الجنسية الطبيعية لدى الذكور (Normal male sexual function)

تنتج الوظيفة الجنسية الطبيعية لدى الذكور عن تآزر وتفاعل منظومات متعددة:

• الوعائية (Vascular)
• العصبية (Nervous)
• الهرمونية (Hormonal)
• النفسية (Psychological)

المنظومة الوعائية (Vascular)

• أكسيد النيتريك (NO): يتشكل بواسطة إنزيم “خَلق أكسيد النيتريك” (NO synthase) عبر تفاعل يتوسطه أحادي غوانوزين الفوسفات الحلقي (cGMP).
• يعمل كناقل عصبي موضعي في الحيز الكهفي لتسهيل ارتخاء الترابيق داخل الجسم الكهفي (Intracavernosal trabeculae).
• يتسع تدفق الدم إلى حده الأقصى، مما يؤدي إلى احتقان القضيب وامتلاء أجسامة الكهفية بالدم.
• يُلاحظ انخفاض مستويات إنزيم خلق أكسيد النيتريك داخل الكهف لدى:
  • المدخنين.
  • مرضى السكري.
  • المرضى الذين يعانون من نقص هرمون التستوستيرون.
• تعمل مثبطات الفوسفوديستيراز 5 (PDE5 inhibitors) (مثل الفياجرا) عبر آلية معتمدة على الـ cGMP لزيادة مستويات أكسيد النيتريك داخل الجسم الكهفي.

التشريح الوعائي للقضيب (Penile vascular anatomy) التشريح الوعائي للقضيب (مقتبس من كتاب تشريح غراي). المصدر: Wikimedia Commons – Wikimedia.org

المنظومة العصبية (Nervous)

التَعصيب الذاتي (Autonomic innervation) للاستجابة الجنسية الذكرية:

• الانتصاب (Erection): يخضع لتنظيم الجهاز العصبي نظير الودي (Parasympathetic system)، وتشمل الأعصاب المشاركة: الأعصاب الأحشائية الحوضية (S2–S4).
• الإفراز/الإنعاظ (Emission): يخضع لتنظيم الجهاز العصبي الودي (Sympathetic nervous system)، ويشمل العصب الخثلي (T11–L2).
• الدفوق/القذف الخارجي (Expulsion): يخضع لتنظيم الأعصاب الأحشائية والجسدية، ويشمل العصب الفرجوي (Pudendal nerve).

المسارات العصبية لأنواع الانتصاب المختلفة:

• الانتصاب النفسي المنشأ (Psychogenic erections):
  • المثيرات: مثيرات جنسية بصرية أو سمعية.
  • تصل المثيرات إلى الدماغ → وتنتقل إلى المركز العصبي في الحبل الشوكي الواقع بين الفقرة الصدرية الحادية عشرة والقطنية الثانية (T11–L2) (مركز الانتصاب الصدري القطني).
  • تتدفق السيالات العصبية إلى السرير الوعائي الحوضي → مما يعيد توجيه الدم إلى الجسمين الكهفيين والجسم الإسفنجي (corpora cavernosa/corpus spongiosum).
  • يمنع تأثير الكتلة الناجم عن توسع الحيز داخل الكهفي خروج الدم الوريدي عبر الأوردة الانبعاثية (Emissary veins) → مما يحافظ على الانتصاب.
  • يشيع هذا النوع لدى الذكور الأصغر سناً.
• الانتصاب الانعكاسي (Reflex erections):
  • المثيرات: مثيرات لمسية للقضيب أو للمنطقة التناسلية.
  • تُنشط المثيرات القوس الانعكاسية (الجذور العجزية S2–S4، والمعروفة بمركّز الانتصاب العجزي).
  • يشيع في المراحل العمرية الأكثر نضجاً.
• الانتصاب الليلي غير الجنسي (Nonsexual nocturnal erections):
  • يحدث أثناء نوم حركة العين السريعة (REM sleep) (ويغيب لدى الرجال المصابين بالاكتئاب).
  • يستمر طوال فترة الحياة.

المنظومة الهرمونية (Hormonal)

• الانتصاب الليلي في مرحلة المراهقة: الهرمون المُطلق لموجهة الغدد التناسلية (GnRH) والهرمون اللوتيني (LH) → يحفزان خلايا ليديج (Leydig cells) على إفراز هرمون التستوستيرون.
• التستوستيرون: مهم للرغبة الجنسية (اللبيدو) وتخليق أكسيد النيتريك (NO).
  • يؤدي نقصه إلى حدوث ضعف الانتصاب.
  • تعود القدرة الجنسية إلى طبيعتها عند استعادة مستوياته الفسيولوجية.
  • يعزز القنوات النفسية المنشأ لزيادة الرغبة الجنسية.
  • مهم للحفاظ على مستويات إنزيم خلق أكسيد النيتريك داخل الكهف.
• التقييم الهرموني لدى الرجال الذين يعانون من انخفاض الرغبة الجنسية تشمل قياس:
  • التستوستيرون (Testosterone).
  • البرولاكتين (Prolactin – هرمون الحليب).
  • الهرمون المنبه للدرقية (TSH).
  • الإستراديول (Estradiol).

اضطراب الرغبة (Desire Disorder)

الميزات السريرية (Features)

• غياب أو نقص الأفكار أو الرغبات أو الخيالات الجنسية.
• المدة الزرمنية: ≥6 أشهر.
• يتسبب الاضطراب في ضيق نفسي ذي أهمية سريرية واضحة للمريض.

عوامل الخطر (Risk factors)

• الأدوية:
  • مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs).
  • مضادات الأندروجن (Antiandrogens).
  • مثبطات إنزيم اختزال ألفا-5 (5α-reductase inhibitors).
  • المسكنات الأفيونية (Opioid analgesics).
• إدمان الكحول المزمن.
• الاكتئاب والإنهاك العام (Fatigue).
• تعاطي المخدرات الترويحية.
• الأمراض الجهازية المزمنة.
• عوز التستوستيرون.

التدبير العلاجي (Management)

• تعديل عوامل الخطر القابلة للتغيير.
• تشمل خيارات العلاج: العلاج النفسي، والمعالجة التعويضية بالتستوستيرون.

اضطراب الانتصاب (Erectile Disorder)

الميزات السريرية (Features)

• صعوبة تحقيق الانتصاب أو الحفاظ عليه، أو حدوث انخفاض في صلابة القضيب.
• المدة الزمنية: ≥6 أشهر.
• يتسبب الاضطراب في ضيق نفسي ذي أهمية سريرية واضحة.
• يُعرف أيضاً بضعف الانتصاب (ED) أو العنانة/العجز الجنسي (Impotence).

عوامل الخطر (Risk factors)

جدول: عوامل خطر اضطراب الانتصاب

فئة عوامل الخطر	الأمثلة والوصف التفصيلي
الأدوية	• مضادات الاكتئاب (مثل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية SSRIs). • مضادات الذهان. • حاصرات الودي (مثل الكلونيدين، أو الغوانيثيدين، أو الميثيل دوبا). • المدرات التيازيدية. • الأدوية المضادة للأندروجن أو الأدوية ذات النشاط المضاد للأندروجن (مثل السبيرونولاكتون، والكيتوكونازول).
الحالات الطبية المزمنة	• أمراض القلب والأوعية الدموية. • مرض الكلى المزمن (CKD). • انقطاع النفس الانسدادي النومي.
الاعتلالات العصبية	• الاعتلال العصبي الذاتي (مثل اعتلال الأعصاب السكري). • التصلب المتعدد (MS). • إصابات الحبل الشوكي.
الحالات نفسية المنشأ	• الضغوطات الحياتية والنفسية الشديدة. • التجارب الصدمية السابقة ذات الصلة.
اضطرابات الغدد الصم	• اضطرابات الغدة الدرقية. • فرط برولاكتين الدم. • قصور الغدد التناسلية (Hypogonadism).
الأنشطة البدنية	• ركوب الدراجات الهوائية لمسافات طويلة والضغط المستمر والمطول على العصب الفرجوي والعصب الكهفي يزيد من خطر ضعف الانتصاب. • على النقيض، فإن التمارين الهوائية (الأيروبيك) المنتظمة غير المرتبطة بضغط على الأعصاب تقلل من هذا الخطر.
أمراض القضيب البنيوية	• مرض بيروني (Peyronie disease).

التدبير العلاجي (Management)

• التدخلات غير الدوائية: تعديل عوامل الخطر، وتغيير نمط الحياة، والعلاج النفسي (مفيد جداً للمرضى الذين يعانون من قلق الأداء).
• التدخلات الدوائية:
  • الخط العلاجي الأول: مثبطات الفوسفوديستيراز 5 (سيلدينافيل، فاردينـافيل، تادالافيل، أفانافيل). يُمنع استخدامها منعاً باتاً للرجال الذين يتناولون النترات (حيث تسبب هبوط ضغط دم حاد عند دمجها مع الأدوية الخافضة للضغط).
  • الخط العلاجي الثاني: أجهزة مفرغة الهواء (مضخة القضيب)، الحقن الذاتي داخل الجسم الكهفي (ألبروستاديل)، التحاميل الإحليلية، والبدائل القضيبية الاصطناعية (الداخلية الجراحية).
• العلاج الطبي لأي من الأسباب المرضية الكامنة.
• ملاحظة سريرية: لا يُوصى بالمعالجة التعويضية بالتستوستيرون كعلاج أحادي (Monotherapy) لضعف الانتصاب.

جدول: الأدوية المستخدمة في علاج اضطراب الانتصاب

الدواء	آلية العمل (Mechanism of action)	الآثار الجانبية (Side effects)
سيلدينافيل (Sildenafil) فاردينـافيل (Vardenafil) تادالافيل (Tadalafil) (الأطول في مدة التأثير) أفانافيل (Avanafil) (الأسرع في بدء مفعوله)	تثبيط إنزيم PDE5 → زيادة مستويات الـ cGMP داخل الكهف → زيادة مستويات أكسيد النيتريك داخل الكهف.	• هبوط ضغط الدم (قد يحدث مع أي دواء خافض للضغط). • رؤية زرقاء اللون (خلل رؤية الألوان). • القساح (Priapism – الانتصاب المستمر المؤلم). • التوهج، الصداع، وفقدان السمع.
ألبروستاديل (Alprostadil)	محفز لمستقبلات البروستاجلاندين E1 (PGE1) → زيادة الـ cAMP، وخفض الكالسيوم داخل الخلية (Ca2+) → ارتخاء العضلات الملساء.	• تفاعلات أو آلام في موضع الحقن. • مفرزات قضيبية.

اضطرابات القذف (Ejaculatory Disorders)

الميزات السريرية (Features)

• القذف المبكر (السريع):
  • يحدث القذف قبل الإيلاج أو غضون دقيقة واحدة منه.
  • عدم القدرة على تأخير أو ضبط القذف.
  • المدة الزمنية: ≥6 أشهر.
  • يسبب ضيقاً ومعاناة نفسية ذات أهمية سريرية.
• القذف المتأخر:
  • تأخر ملحوظ في القذف أو غيابه تماماً.
  • المدة الزمنية: ≥6 أشهر.
  • يسبب ضيقاً ومعاناة نفسية ذات أهمية سريرية.
• القذف الارتجاعي:
  • يتحرك السائل المنوي في اتجاه ارتجاعي إلى الخلف نحو المثانة بدلاً من الخروج عبر الإحليل أثناء عملية القذف.
  • غالباً ما يحدث كأحد المضاعفات التالية لجراحات تضخم البروستاتا الحميد (BPH).

المسببات المرضية (Etiology)

الآلية غير مفهومة بدقة حتى الآن، ولكنها قد ترتبط بـ:

• فرط حساسية القضيب.
• عوامل التأهب الوراثي والجيني.
• العوامل نفسية المنشأ.
• الأمراض الطبية أو المضاعفات الجراحية.

التدبير العلاجي (Management)

• العلاج النفسي.
• العلاج السلوكي: تقنية التوقف والبدء (Stop-and-go technique)، وتقنية الضغط (Squeeze technique).
• الأدوية:
  • الخط الأول: مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs).
  • الخط الثاني: مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCAs).
  • الخط الثالث: الترامادول (Tramadol).
  • التخدير الموضعي (باستخدام البخاخات أو الكريمات الموضعية، مع أو بدون العلاج الجهازي).

الأهمية السريرية (Clinical Relevance)

• قصور الغدد التناسلية (Hypogonadism): حالة طبية تتميز بضعف أو انعدام الإنتاج التلقائي للهرمونات الجنسية. قد يعود قصور الغدد التناسلية لأسباب أولية (مثل أمراض الخصية البنيوية) أو أسباب ثانوية (مثل أمراض الغدة النخامية أو الوطاء/الهيبوتلاموس). ترتبط هذه الحالة بنقص الرغبة الجنسية، وتثدي الرجال (Gynecomastia)، وضُمور الخصية. يتطلب التشخيص تقييماً دقيقاً وقياساً لمستوى البرولاكتين، وقد يُستطب إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) في حالات القصور الثانوي.
• مرض بيروني (Peyronie disease): اعتلال في القضيب يتظاهر بوجود لوحة (بلاطة) ملموسة وانحناء شديد وغير طبيعي في القضيب عند الانتصاب. يرتبط مرض بيروني بالانتصاب المؤلم و/أو ضعف الانتصاب. للمرض استعداد وراثي، وقد يحدث أيضاً نتيجة لرضوض صدمية في القضيب. يشمل العلاج خيارات طبية (مكملات فيتامين E، الكولشيسين، التاموكسيفين، أسيتيل إل-كارنيتين، وحاصرات قنوات الكالسيوم) بالإضافة إلى الترميم الجراحي.
• الفيسيولوجيا الجنسية (Sexual physiology): تبدأ الفسيولوجيا الجنسية والتطور الجنسي منذ الطفولة المبكرة، وهي تمثل عملية معقدة من الأحداث التي تؤدي في النهاية إلى تشكيل التوجه والسلوك الجنسي. يتضمن السلوك الجنسي والتفاعلات المرتبطة به تغيرات فسيولوجية عديدة تختلف اختلافاً جوهرياً وعميقاً بين الذكور والإناث.
• الخلل الوظيفي الجنسي لدى الإناث (Female sexual dysfunction): هو خلل وظيفي يظهر في أي مرحلة من مراحل دورة الاستجابة الجنسية لدى النساء. ويشمل اضطرابات الرغبة، واضطرابات الاستثارة، واضطرابات الرعشة (الإيغار)، واضطرابات الألم الجنسي. قد تنشأ هذه الاضطرابات عن الضغوط النفسية والنزاعات البين شخصية، أو نتيجة لمرض عضوي فسيولوجي أو استخدام الأدوية والمواد الإدمانية، وتسبب ضيقاً ومعاناة واضحة للمريضة.