متلازمة تململ الساقين | Restless Legs Syndrome

الوبائيات والاعتلال المرضي (Epidemiology and Pathology)

الوبائيات (Epidemiology)

• معدل الانتشار (Prevalence):
  • يعاني حوالي 2% من السكان من شكل حاد من متلازمة تململ الساقين (RLS).
  • يعاني حوالي 20% من شكل أخف حدة من المتلازمة في مرحلة ما من حياتهم.
• أعلى معدل انتشار: شمال أوروبا وأمريكا الشمالية.
• أقل معدل انتشار: إفريقيا.
• التوزيع الجنسي: المرض أكثر شيوعاً لدى النساء مقارنة بالرجال (ويعزى ذلك إلى الحمل كعامل خطر مؤهب).
• التاريخ العائلي: يوجد تاريخ عائلي إيجابي في 40%–60% من الحالات.
• عمر البدء (Age of onset): رُصدت متلازمة تململ الساقين في جميع الفئات العمرية، إلا أنها أكثر شيوعاً وأشد حدة لدى الفئات العمرية المتوسطة والمتقدمة (كبار السن).

الفسيولوجيا المرضية (Pathophysiology)

لا تزال الفسيولوجيا المرضية الدقيقة لمتلازمة تململ الساقين قيد البحث والاستقصاء. وعلى الرغم من زيادة معدل حدوثها مع تقدم العمر، لم يثبت وجود دور للعمليات التنكسية العصبية (Neurodegenerative processes) في نشوئها. وقد أظهرت الدراسات بعض العوامل المسببة للمرض أو المرتبطة به:

• الجهاز العصبي المركزي:
  • انخفاض مخازن الحديد المركزية (في الدماغ).
  • اعتلالات في الأنظمة الدوبامينية (Dopaminergic systems).
  • خلل وظيفي في المهاد (Thalamic dysfunction).
  • اضطراب استقلاب النواقل العصبية (الغلوتامات، الغلوتامين، حمض الغاما-أمينوبوتيريك GABA، والأفيونات الداخلية المنشأ).
• الجهاز العصبي المحيطي:
  • تحسيس ألياف ألفا-ديلتا (A-delta fiber sensitization)، وهي الألياف التي تنقل إشارات الألم العصبي والفرط التألمي (Hyperalgesic).
  • تغير في تدفق الدم داخل عضلات الساق.
  • نقص الأكسجة المحيطي (Peripheral hypoxia).
  • تغير في الوظيفة البطانية (Endothelial function).
• عوامل أخرى:
  • التاريخ العائلي والعوامل الوراثية.
  • فقر الدم بعوز الحديد وانخفاض مخازن الحديد.
  • الحمل (لاسيما في الثلث الثالث منه).
  • مرض الكلى المزمن (تبولن الدم).
  • مرض باركنسون.
  • التصلب المتعدد (Multiple sclerosis).
  • داء السكري.
  • اضطرابات الغدة الدرقية.
  • القصور الوريدي (Venous insufficiency).
• الأدوية والمواد المحفزة: مضادات الاكتئاب، مضادات الهيستامين، مضادات مستقبلات الدوبامين، الكافيين، الكحول، والتبغ.

المظاهر السريرية والتشخيص (Clinical Presentation and Diagnosis)

المظاهر السريرية (Clinical presentation)

يشكو المرضى من رغبة ملحة، مستمرة ومكثفة لتحريك ساقيهم أو ذراعيهم (ونادراً ما تشمل أجزاء أخرى من الجسم):

• تزداد سوءاً مع الخمول والراحة.
• تخف وتزول مع الحركة.
• تكون أشد وطأة في الليل مقارنة بالنهار.

ويمكن وصف الأحاسيس الكامنة التي تحفز الرغبة في الحركة بأنها:

• غير مريحة، ولكنها ليست مؤلمة بالضرورة.
• عميقة.
• نمل أو وخز (Tingling).
• حرقان (Burning).
• حكة (Itching).
• زحف (Creeping).
• تشنج عضلي (Cramping).
• توتر (Tension).

لا يمكن تفسير هذه الأعراض بوجود أي اضطرابات طبية أو سلوكية أخرى. وتظهر الأعراض في الذراعين غالباً في حالات متلازمة تململ الساقين الحادة والمستمرة. وتشمل الأعراض الثانوية للمرض: الأرق، والاكتئاب، والقلق.

المعايير التشخيصية (Diagnostic criteria)

يتم وضع تشخيص متلازمة تململ الساقين (RLS) سريرياً. وفيما يلي المعايير التشخيصية الصادرة عن المجموعة الدولية لدراسة متلازمة تململ الساقين (IRLSSG)، ويشترط لتأكيد التشخيص استيفاء جميع الأعراض الخمسة التالية:

1. الرغبة الملحة في تحريك الساقين (ولا ترتبط دائماً بوجود انزعاج أو أحاسيس غير مريحة).
2. تبدأ الأعراض أو تزداد سوءاً أثناء فترات الخمول أو الراحة.
3. تتحسن الأعراض جزئياً على الأقل مع الحركة (مثل التميد، والمشي) طالما استمرت تلك الحركة.
4. تزداد الأعراض سوءاً أو تحدث فقط خلال الفترة المسائية أو الليلية.
5. لا تكون الأعراض ناتجة بمفردها عن حالة طبية أو سلوكية أخرى.

تقييم إضافي (Additional evaluation)

لا يُشترط إجراء فحوصات مخبرية لتأكيد التشخيص؛ ومع ذلك، قد تُستخدم استقصاءات إضافية لاستبعاد الحالات الطبية الأخرى.

وقد تشمل الدراسات المختبرية لاستبعاد الأسباب الثانوية ما يلي:

• دراسات الحديد: (لتقييم انخفاض مخازن الحديد، ويُنصح بإجرائه لجميع الأفراد المشتبه بإصابتهم بالمتلازمة).
• نيتروجين يوريا الدم (BUN) والكرياتينين: (لاستبعاد تبولن الدم).
• غلوكوز الدم الصائم: (لاستبعاد داء السكري).
• الهرمون المنبه للدرقية (TSH): (لاستبعاد اضطرابات الغدة الدرقية).
• فيتامين ب12 (Vitamin B12): (لاستبعاد الاعتلال العصبي المحيطي الناجم عن عوز فيتامين ب12).
• الفولات.
• المغنيسيوم: (لاستبعاد عوز المغنيسيوم).
• ينبغي النظر في إجراء تخطيط كهربائية العضل بالإبرة (EMG) ودراسات التوصيل العصبي (Nerve conduction studies) في حال الاشتباه بوجود اعتلال الأعصاب المتعدد (Polyneuropathy) أو اعتلال الجذور العصبية (Radiculopathy).

التدبير العلاجي والمآل (Management and Prognosis)

التدبير غير الدوائي

يُوصى به في حالات متلازمة تململ الساقين الخفيفة إلى المتوسطة:

• تجنب الأدوية أو المواد التي تفاقم الحالة (مثل الكافيين).
• التدابير الداعمة (ممارسة الرياضة، تدليك الساقين، استخدام الكمادات الدافئة، وتوعية المريض).
• معالجة السبب الكامن: إعطاء بدائل الحديد (Iron replacement) إذا كان مستوى الفيريتين (Ferritin) $\le$ 75 ميكروغرام/لتر، وإجراء الديلزة الدموية (Hemodialysis) في حالات الفشل الكلوي.

التدبير الدوائي

يُوصى به في حالات متلازمة تململ الساقين المزمنة إلى الحادة:

• الليفودوبا (Levodopa): يُستخدم في حالات متلازمة تململ الساقين المتقطعة (وليس للأعراض اليومية الملازمة).
• رابطات قنوات الكالسيوم ألفا-2-ديلتا (Alpha-2-delta calcium channel ligands):
  • خط علاجي أول (1st-line).
  • الخيار الأفضل للمرضى الذين يعانون من آلام مصاحبة، أو قلق، أو أرق، أو إدمان على منبهات الدوبامين.
  • أمثلة: الغابابنتين (Gabapentin)، والبريجابالين (Pregabalin).
• منبهات الدوبامين (Dopamine agonists):
  • خط علاجي أول (1st-line).
  • الخيار الأفضل للمرضى الذين يعانون من اكتئاب مصاحب أو سمنة/متلازمة استقلابية.
  • أمثلة: البراميبيكسول (Pramipexole)، والروبينيرول (Ropinirole)، والروتيجوتين (Rotigotine).
• مضادات الاختلاج (Anticonvulsants):
  • يُنظر في استخدامها في الحالات الحادة (الأعراض اليومية المستمرة).
  • أمثلة: الكاربامازيبين (Carbamazepine)، والفالبروات (Valproate).
• يمكن للبنزوديازيبينات والأفيونات (Opioids) أن تخفف الأعراض، ولكن يُفضل تجنبها نظراً لاحتمالية إساءة استخدامها وحدوث الاعتماد الدوائي (Dependency).
• ينبغي النظر في العلاج التعزيزي (Augmentation therapy – الجمع بين دوائين) في الحالات التي يفشل فيها العلاج الأحادي (Monotherapy).

المآل (Prognosis)

• معدلات الهجوع التلقائي (Spontaneous remission): تتراوح بين 30%–60%.
• عوامل الخطر المؤدية لتحول المرض إلى حالة مزمنة: وجود تاريخ عائلي إيجابي، وبدء ظهور المرض في سن متقدمة.

التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis)

• اضطراب حركة الأطراف الدورية (Periodic limb movement disorder): اضطراب نوم يُعرف بوجود عدد مفرط من حركات الأطراف الدورية أثناء النوم. يمكن أن يتسبب هذا الاضطراب في إزعاج النوم، والتعب الخامل نهاراً، وتغيرات في تخطيط النوم (Polysomnography). يتشابه تدبيره العلاجي مع متلازمة تململ الساقين. يُعد اضطراب حركة الأطراف الدورية تشخيصاً بالإقصاء (Diagnosis of exclusion) ويجب وضعه دائماً في الحسبان كتشخيص تفريقي لمتلازمة تململ الساقين.
• التململ الحركي / الجلسة المتململة (Akathisia): اضطراب حركي يتميز بشعور داخلي بالتململ العام وعدم القدرة على الجلوس، مع رغبة شديدة في الحركة. يرتبط التململ الحركي عادةً باستخدام الأدوية المضادة للذهان (خاصة مضادات الدوبامين). وخلافاً لمتلازمة تململ الساقين، لا تقتصر الأعراض على الليل فقط، ولا تصاحبها أحاسيس غير مريحة في الساقين أو أجزاء الجسم الأخرى، ولا تتحسن الأعراض مع الحركة.
• الخَطَل النَّوْمِي / الباراسومنيا (Parasomnias): نمط من اضطرابات النوم يتميز بأفعال، أو سلوكيات، أو أحداث فسيولوجية غير طبيعية تحدث أثناء النوم أو خلال الفترات الانتقالية بين النوم والاستيقاظ. قد تشمل الأعراض حركات غير طبيعية، واضطرابات عاطفية، وأحلاماً مزعجة، ونشاطاً جهازياً ذاتياً. وخلافاً لمتلازمة تململ الساقين، تظهر الأعراض أثناء النوم الفعلي ولا تسبب اضطراباً مستمراً في حالة اليقظة.

المراجع (References)

• Latha Ganti, Matthew Kaufman, and Sean Blitzstein. (2016). First Aid for the Psychiatry Clerkship, 4th edition. Chapter 15, sleep-wake disorders, page 169.
• Matthew Sochat, Tao Le, and Vikas Bhushan. (2019). First Aid for the USMLE Step 1, (29th ed.), page 507.
• Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2014). Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11th ed.). Chapter 16, Sleep-wake disorders, pages 533–563. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.
• Ondo, W. (2021). Clinical features and diagnosis of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in adults. UpToDate.
• Mansur A, Castillo PR, Rocha Cabrero F, et al. Restless Leg Syndrome. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL).
• Lee, C. S., Kim, T., Lee, S., Jeon, H. J., Bang, Y. R., & Yoon, I. Y. (2016). Symptom Severity of Restless Legs Syndrome Predicts Its Clinical Course. The American journal of medicine, 129(4), 438–445.