الخَطَل النَّوْمِي / الباراسومنيا | Parasomnias

لمحة عامة (Overview)

التعريف (Definition)

الخطل النومي (Parasomnias) هو سلوكيات أو أفعال أو أنشطة غير طبيعية تحدث خلال النوم.

التصنيف (Classification)

تنقسم اضطرابات النوم عموماً إلى المجموعات التالية:

• الخَطَل النَّوْمِي (Parasomnias): وله أنماط فرعية تصنف وفقاً لكل مرحلة من مراحل النوم:
  • اضطرابات الاستيقاظ المرتبطة بنوم حركة العين غير السريعة (NREM):
    • السير أثناء النوم / السرنمة (Sleepwalking / Somnambulism).
    • الرعب النومي / الفزع الليلي (Sleep terrors).
    • اضطرابات الأكل المرتبطة بالنوم (Sleep-related eating disorders).
    • الاستيقاظ التخليطي (Confusional arousals).
    • السلوك الجنسي غير الطبيعي المرتبط بالنوم (الجنس النومي / Sexsomnia).
  • اضطرابات الاستيقاظ المرتبطة بنوم حركة العين السريعة (REM):
    • اضطراب سلوك نوم حركة العين السريعة (REM sleep behavior disorder – RBD).
    • اضطراب الكوابيس (Nightmare disorder).
• عُسر النوم (Dyssomnias): وهي اعتلالات تشوب كمية النوم، أو جودته، أو توقيته، وتضم الأنماط الفرعية التالية:
  • اضطراب الأرق (Insomnia disorder).
  • التغفيق / النوم القهري (Narcolepsy).
  • اضطرابات النوم والاستيقاظ النظمية اليوماوية (Circadian rhythm sleep-wake disorders).
  • انقطاع التنفس أثناء النوم (Sleep apnea).

الأسباب والوبائيات (Etiology and Epidemiology)

الأسباب (Etiology)

تقوم النظرية الفسيولوجية على فرضية انفصال حالات الوعي (Dissociation of states of consciousness) التي تشمل اليقظة، ونوم NREM، ونوم REM؛ حيث يؤدي تداخل أو امتزاج هذه الحالات معاً إلى حدوث الخطل النومي.

• الاضطرابات المرتبطة بنوم حركة العين غير السريعة (NREM):
  • تكون النوبات قصيرة عادةً (تتراوح بين دقيقة واحدة و10 دقائق) لكنها قد تطول أحياناً لتصل إلى ساعة كاملة.
  • يظهر المريض خلال نوم NREM عموماً أفعالاً غريزية (Instinctive actions) تكون في الحالة الطبيعية كابحة ومثبطة أثناء اليقظة.
  • يحدث في الأنماط الفرعية لنوم NREM امتزاج بين حالتي اليقظة ونوم NREM.
  • يُلاحظ وجود زيادة في نوم الموجات البطيئة (Slow-wave sleep) في طور NREM (مما يجعل إيقاظ المريض صعباً)، ومع ذلك تظل القدرة الحركية (Motor capacity) كامنة وممكنة.
  • العوامل المؤهبة: الاستعداد الوراثي (Genetic predisposition)، والحالات الطارئة (مثل التوتر، والحرمان من النوم، والحمى)، وتناول بعض المواد (مثل الكحول، والأدوية كالعقار المنوم زولبيديم Zolpidem الذي يرتبط باضطراب الأكل النومي).
• الاضطرابات المرتبطة بنوم حركة العين السريعة (REM):
  • تتسم بامتزاج حالة اليقظة مع عناصر من مرحلة نوم REM.
  • يُعتقد أنها تنجم عن تنكس في الخلايا العصبية المسؤولة عن المسار الطبيعي لنوم حركة العين السريعة.

الوبائيات (Epidemiology)

• تعد اضطرابات نوم NREM أكثر شيوعاً بين الفئات العمرية الأصغر سناً (الأطفال والشباب)، في حين أن اضطرابات نوم REM تكون أكثر شيوعاً لدى كبار السن.
• يعد اضطراب سلوك نوم REM أكثر انتشاراً بين الرجال، لاسيما في الفئات العمرية المتقدمة.
• يحدث اضطراب الأكل المرتبط بالنوم غالباً بين النساء.
• يرتفع معدل انتشار اضطراب سلوك نوم REM (RBD) بشكل ملحوظ لدى المصابين بمرض باركنسون (Parkinson disease).

المظاهر السريرية والتشخيص (Clinical Presentation and Diagnosis)

السمات السريرية للخطل النومي المرتبط بـ NREM

• السير أثناء النوم (Sleepwalking):
  • نوبات تتراوح من حركات بسيطة إلى حركات معقدة.
  • قد تشمل الجلوس في الفراش، أو المشي، أو الأكل، أو الخروج من المنزل، وفي حالات نادرة، قد تصدر عن المريض سلوكيات عنيفة.
  • يصعب إيقاظ المريض أثناء النوبة (وقد تكون عيناه مفتوحتين بنظرات شاخصة وباردة).
  • عدم تذكر النوبة بعد الاستيقاظ (فقدان الذاكرة النوبي – Amnesia).
  • قد تنتهي النوبات بعودة المريض إلى فراشه أو باستيقاظه لفترة وجيزة (وهو في حالة من التخليط الذهني والارتباك).
• الرعب النومي / الفزع الليلي (Sleep terrors):
  • يتميز باستيقاظ مفاجئ يبدأ بصراخ أو بكاء شديد.
  • يترافق مع تغيرات حادة في الجهاز العصبي الذاتي (تسارع ضربات القلب Tachycardia، تسارع التنفس Tachypnea، التعرق المفرط Diaphoresis، وتوسع حدقة العين Mydriasis).
  • يصعب جداً إيقاظ المريض أثناء النوبة (يكون غائباً عن الاستجابة).
  • يعقب النوبة فقدان تام للذاكرة أو تذكر جزئي ومبهم لحلم مزعج.
  • تنتهي النوبات بعودة الفرد إلى النوم مباشرة، وهو أكثر شيوعاً لدى الأطفال.
• اضطراب الأكل المرتبط بالنوم (Sleep-related eating disorder):
  • نوبات متكررة من الأكل اللاإرادي بعد الاستيقاظ الجزئي من النوم.
  • احتمال وجود وعي جزئي أثناء الحدث، مع إمكانية تذكره بشكل جزئي لاحقاً.
  • تشترط المعايير التشخيصية أن تتضمن النوبات واحداً أو أكثر مما يلي: تناول مواد سامة أو غير صالحة للأكل، أو القيام بسلوكيات قد تفضي إلى الإصابة والأذى أثناء إعداد الطعام، أو ظهور آثار صحية ضارة ناجمة عن الأكل الليلي المزمن.
• الاستيقاظ التخليطي (Confusional arousals):
  • حالة من التخليط الذهني أو الارتباك عند الاستيقاظ (من نوم الموجات البطيئة)، وتستمر عادةً لأقل من 15 دقيقة.
  • يكون المريض مستيقظاً ولكن مع انخفاض شديد في القدرة على الاستجابة.
  • لا يتذكر المريض هذا الحدث عادةً بعد الاستيقاظ التام.
• السلوك الجنسي غير الطبيعي المرتبط بالنوم (Sexsomnia):
  • يمكن أن يحدث بالتزامن مع انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم (OSA).
  • يشمل سلوكيات جنسية غير طبيعية (تحدث دون وعي وعادةً دون أن يتذكرها المريض)، مثل: الاستمناء (Masturbation)، أو الجماع مع الشريك، أو الاعتداء الجنسي.

السمات السريرية للخطل النومي المرتبط بـ REM

• اضطراب سلوك نوم حركة العين السريعة (RBD):
  • تشمل سلوكيات تمثيل الأحلام (Dream-enacting): التحدث أو الصراخ أثناء النوم، انتفاض الأطراف (Limb jerking)، المشي و/أو الجري، واللكم أو غيرها من السلوكيات العنيفة.
  • تحدث نوبات الاستيقاظ والتحرك أثناء النوم نتيجة لغياب الارتخاء أو الوهن العضلي الطبيعي (Lack of muscle atonia) الذي يُفترض أن يصاحب مرحلة نوم REM.
  • يستطيع المريض تذكر محتوى الحلم وتفاصيله عند الاستيقاظ.
  • يكون المريض منتبهاً ومتيقظاً فور استيقاظه، ولكنه قد يعاني من ارتباك وجيز.
  • الشكوى الرئيسة غالباً ما تُقدم من قِبل شريك الفراش (بسبب السلوكيات العنيفة أثناء النوم التي قد تسفر عن إصابة الشريك بأذى جسدي).
  • يشيع حدوثه لدى: كبار السن، والمرضى الذين يتناولون أدوية معينة (مثل مضادات الاكتئاب السيروتونينية وحاصرات بيتا Beta-blockers)، والمصابين بالاضطرابات التنكسية العصبية (مثل مرض باركنسون، والضمور البقاعي متعدد الأنظمة Multiple system atrophy، والاضطراب المعرفي العصبي المصاحب لأجسام ليوي).
• اضطراب الكوابيس (Nightmare disorder):
  • نوبات متكررة من الأحلام الحية والمفصلة (تتمحور حول مخاوف ومواضيع سلبية ومخيفة).
  • لا يرتبط بنشاط حركي أو إصابات أثناء النوم.
  • تنتهي النوبات باستيقاظ المريض وتذكره تفاصيل الحلم المزعج.
  • يكون المريض في كامل تيقظه وانتباهه فور الاستيقاظ (دون أي تخليط ذهني أو ارتباك).
  • يتسبب في ضيق سريري واضح أو تدهور في الأداء الوظيفي اليومي.
  • لا يعزى هذا الاضطراب إلى تأثير دواء أو مادة كيميائية.

النهج التشخيصي (Diagnostic approach)

• يمكن تشخيص حالات الخطل النومي المرتبط بـ NREM في كثير من الأحيان استناداً إلى التاريخ السريري المأخوذ من المريض نفسه أو من أي شخص عاين تلك السلوكيات والحركات.
• يُعد اضطراب الكوابيس أيضاً تشخيصاً سريرياً بالدرجة الأولى.
• في الحالات المذكورة أعلاه، إذا ثار الشك السريري حول وجود اضطراب نوم مصاحب (مثل انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم OSA)، فإن الأمر يتطلب إجراء تخطيط النوم (Polysomnography).
• في حالة اضطراب سلوك نوم REM (RBD)، يُعد التاريخ المرضي المفصل مفيداً، ولكن يلزم إجراء تخطيط النوم المدعوم بالفيديو (Video polysomnography) لتأكيد التشخيص بشكل قاطع.

التدبير العلاجي (Management)

حالات الخطل النومي المرتبطة بـ Non-REM:

قد يستفيد الأفراد الذين يعانون من أعراض خفيفة من العلاج السلوكي الذي يشمل:

• الالتزام بقواعد نظافة النوم (Sleep hygiene).
• تثقيف المريض وتوعيته وتوعية شريكه مع تقديم التطمين الطبي اللازم (Reassurance).
• تعديل عوامل الخطر (مثل إيقاف الأدوية المسببة للاضطراب بعد استشارة الطبيب).
• تأمين سلامة البيئة المحيطة (مثل إغلاق الأبواب والنوافذ بإحكام، وإبعاد الأدوات الحادة والخطيرة من غرفة النوم).
• علاج اضطرابات النوم المصاحبة إن وجدت.

أما الحالات المعندة (Refractory cases) التي تكون متكررة ومستمرة وتسبب ضيقاً شديداً، فقد تستفيد من دورة علاجية قصيرة الأمد باستخدام مركبات البنزوديازيبين (Benzodiazepines) مثل الكلcloneـازيبام (Clonazepam). بالإضافة إلى ذلك، تشمل الخيارات العلاجية الدوائية ما يلي:

• مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs): تفيد في حالات السلوك الجنسي غير الطبيعي المرتبط بالنوم واضطراب الأكل المرتبط بالنوم.
• التوبيرامات (Topiramate): يُستخدم كخيار لعلاج اضطراب الأكل المرتبط بالنوم.

اضطراب سلوك نوم حركة العين السريعة (RBD):

• تعديل عوامل الخطر المؤثرة.
• تأمين سلامة البيئة المحيطة بالمريض (إزالة أي أشياء حادة أو خطيرة بالقرب من مكان النوم).
• العلاجات الدوائية المساعدة:
  • يُظهر عقار الكلونازيبام (Clonazepam) فاعلية علاجية عالية تصل إلى 90% من الحالات.
  • الميلاتونين (Melatonin).

اضطراب الكوابيس (Nightmare disorder):

• قد يكون تقديم الدعم والتطمين الطبي كافياً في كثير من الحالات.
• العلاج بإعادة التدرب على الصور الذهنية وإلغاء التحسس (Desensitization / Imagery rehearsal therapy – IRT): ويتضمن استخدام التمثيل الذهني لتعديل نهاية الكابوس المتكرر، وكتابة النتيجة الإيجابية البديلة، ثم تكرارها ذهنياً في حالة من الاسترخاء التام.
• قد يُستطب استخدام العلاج الدوائي (مثل عقار البرازوسين Prazosin، أو مضادات الاكتئاب) إذا كان اضطراب الكوابيس مرتبطاً باضطراب كرب ما بعد الصدمة (PTSD) أو أي اضطرابات نفسية أخرى.

التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis)

• متلازمة تململ الساقين (Restless legs syndrome): تتميز برغبة ملحة وجارفة لتحريك الساقين، يصاحبها إحساس غير مريح يزول عند الحركة. تظهر الأعراض عادةً في المساء وتتسبب في اضطراب النوم. ويكون المرضى هنا على وعي وإدراك تام بأن تململ الساقين هو المسبب لضيقهم، في حين أن مرضى الخطل النومي لا يدركون عادةً ما يصدر عنهم من سلوكيات أثناء النوم.
• انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم (OSA): نوبات متكررة من توقف أو انقطاع التنفس أثناء النوم تستمر فيها نوبة الانقطاع لأكثر من 10 ثوانٍ. ينجم عادةً عن انسداد جزئي أو كامل في مجرى الهواء العلوي، ويترافق مع الشخير، والتململ، والصداع الصباحي، والنعاس المفرط نهاراً. يعد انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم أكثر انتشاراً بكثير من الخطل النومي، ويجب استبعاده أولاً كتشخيص تفريقي أساسي.
• النوبات الصرعية الليلية (Nocturnal seizures): يجب استبعادها لدى المرضى المشتبه بإصابتهم بالخطل النومي. تشمل أعراض التشنجات الليلية حركات نمطية متكررة (تشنجية Tonic أو عسر توترية Dystonic) تحدث في أي وقت أثناء النوم، وتكون النوبات قصيرة المدة عادةً ($\le$ 30 ثانية).

المراجع (References)

• Fariba, K., Tadi, P. (2023). Parasomnias. StatPearls.
• Foldvary-Schaefer, N. (2025). Disorders of arousal from non-rapid eye movement sleep in adults. UpToDate.
• Ganti, L., Kaufman, M., Blitzstein, S. (2016). Sleep-wake disorders. First Aid for the Psychiatry Clerkship, (4th ed.), pages 166–168. McGraw-Hill.
• Judd, B. (2025). Classification of sleep disorders. UpToDate.
• Kotagal, S. (2025). Parasomnias of childhood, including sleepwalking. UpToDate.
• Kazaglis, L., Bornemann, M.A.C. (2006). Classification of Parasomnias. Curr Sleep Medicine Rep.
• Markov, D., Jaffe, F., & Doghramji, K. (2006). Update on parasomnias: a review for psychiatric practice. Psychiatry.
• Pressman, M.R. (2007). Factors that predispose, prime and precipitate NREM parasomnias in adults: clinical and forensic implications. Sleep Med Rev.
• Sadock, B. J., Sadock, V. A., & Ruiz, P. (2014). Kaplan and sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11th ed.). Chapter 16, Sleep-wake disorders, pages 533–563.